基本信息与主诉：完整记录患者基本信息后，主诉部分突出患者主要痛苦，如 “、腹泻伴恶心呕吐 1 天”，明确症状及持续时间，让医生快速了解核心问题。
现病史详述：详细询问发病诱因，如 “患者昨日进食不洁食物后约 2 小时出现”。特点需描述清晰，包括疼痛部位（如 “脐周疼痛明显”）、性质（绞痛、胀痛等，“呈持续性绞痛”）、程度（轻度、中度、重度，可通过患者主观感受及表情判断）。腹泻情况要记录大便次数、性状（水样便、稀便、脓血便等，“腹泻 5 次，为水样便”）、有无特殊气味。恶心呕吐次数、呕吐物性状也需记录，“呕吐 3 次，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物”。
体格检查要点：医生重点检查腹部。视诊观察腹部外形是否正常，有无膨隆或凹陷；触诊判断有无压痛、反跳痛及肌紧张，“腹部平坦，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张”；听诊肠鸣音，记录其活跃程度，“肠鸣音亢进，约 10 次 / 分”。同时测量生命体征，判断有无脱水导致的血压下降、心率加快等情况。
诊断与检查：根据症状、体征，初步诊断为急性肠胃炎。为进一步明确病因，可能建议患者进行血常规、便常规检查。病历单会记录检查项目及初步诊断结果，如 “血常规待回报，初步诊断：急性肠胃炎”。
与医嘱：方案包括，如开具止泻药（蒙脱石散）、抗感染药（若考虑感染）、调节肠道菌群等，明确用法用量。同时嘱咐患者暂时禁食数小时，待症状缓解后逐渐恢复清淡饮食，补充水分和电解质，预防脱水，若症状持续不改善或出现发热、脓血便等需及时复诊。